Заява про повернення судового збору

Судді Савранського районного

суду    Одеської області

__________________________

^{(ПІБ судді)}

__________________________

                                       __________________________

__________________________

^{(ПІБ заявника)}

який проживає за адресою:

__________________________

__________________________

__________________________

                                                     __________________________

                                            поштовий індекс_______________

__________________________

номер телефону (за наявності)

ЗАЯВА

про повернення судового збору

               При   подачі  до Савранського районного суду Одеської області 

заяви за позовом ___________________________________________________

_________________________до______________________________________

          ^{(ПІБ позивача)}                                                                                                             

________________________________________про ______________

                                   ^{(ПІБ відповідача)}                                                  

__________________________________________________________

^{(суть позову)}

мною було сплачено судовий збір в сумі ________грн.

(оригінал квитанції додається).  Відповідно до п. ___ ст. 7 Закону України

«Про судовий збір», у зв'язку з ___________________________________

                                                             (підстави повернення)

прошу розглянути питання про повернення мені судового збору.

______________                                                ______________

           ^{(Дата)                                                                             (Підпис)}