Заява про встановлення факту смерті

Савранського районного

суду  Одеської області

вул. Генерала Карначова, буд. 5,

смт. Саврань, 66200

                                                      Заявник:    П.І.Б.________________________

дата народження_______________

зареєстрований:

_____________________________

фактично проживає :

_____________________________

номер телефону (за наявності)

_____________________________

Заінтересована особа :     Відділ соціального забезпечення

_____________________________

назва, адреса

Відділ РАЦС _________________

____________________________

назва, адреса

Заява

про встановлення факту смерті

Я з "_" _____ 19_ р. перебувала в шлюбі з _____ (П.І.Б.) 199_ р. чоловік (дружина) загинув(ла) за

таких обставин: _________ (вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягни

за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт). Після смерті чоловіка (дружини)

залишились діти (дитина) _____ (прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей).

Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть

чоловіка (дружини), однак органи РАЦС відмовили мені в його видачі, посилаючись на відсутність

висновку медичної установи. 

Згідно з 315 - 318 Цивільного процесуального кодексу України, 

ПРОШУ:

Встановити факт смерті ____ (П.І.Б.) " __" ______ 19_ р. народження, місце народження ____,

місце смерті ____, яка настала _______19__р. 

Додатки:

1. Висновок РАЦС про відмову в реєстрації смерті. 
   2. Копія свідоцтва про шлюб. 
   3. Докази, що підтверджують факт смерті.
   4. Квитанція про сплату державного мита. 
   5. Копії заяви. 
   
   Дата_______________                                                    Підпис_______________