Заява про усиновлення

Савранського районного

суду  Одеської області

вул. Генерала Карначова, буд. 5,

смт. Саврань, 66200 

                                                  Заявник:    П.І.Б.________________________

дата народження_______________

зареєстрований:

_____________________________

фактично проживає :

_____________________________

номер телефону (за наявності)

_____________________________

                          Заінтересована особа :   П.І.Б.________________________

дата народження_______________

проживає за адресою:

______________________________

номер телефону (за наявності)

______________________________

Заява

про усиновлення

______________ року я уклав шлюб з __________________, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів

цивільного стану ______________ районного управління юстиції.

До реєстрації шлюбу зі мною ________ перебувала в шлюбі з _______________________, від

якого _______________ року народила сина - _______________________.

___________ має добрий стан здоров’я і проживає разом з матір’ю. Після укладення шлюбу я зареєструвався

за місцем їх проживання і у мене склалися з ним гарні стосунки.

Батько _____________ проживає у м. Києві, має свою сім’ю і не заперечує, щоб я усиновив його сина, що

підтверджується доданою до заяви письмовою згодою, засвідченою державним нотаріусом ______________

міської державної нотаріальної контори. Не заперечують проти цього і сам _______________ і його мати.

З _________________ року я працюю водієм на ______________ заводі „_________”, де отримую заробітну

плату в сумі близько 900 грн. на місяць.

За місцем роботи і проживання я характеризуюся позитивно, маю добрий стан здоров’я, спиртними напоями

або наркотичними засобами не зловживаю і на обліку у психоневрологічному або наркологічному диспансері

не перебуваю. 

Своїх дітей у мене немає.

Зазначені мною обставини підтверджуються доданими до заяви документами. 

На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 207, 223, 224, ч. 1, 3 ст. 229, ч. 2, 4 ст. 231 СК України,

керуючись п. 4 ч. 2 ст. 293, ст. ст. 310, 311, 312, ч. 1, 2, 3 ст. 314 ЦПК України, -

ПРОШУ:

1. Оголосити мене усиновлювачем ___________________, _______________ року народження, уродженця
2. і жителя м. ______________ ______________ області.
3. Змінити прізвище усиновленої мною дитини з „_______” на „________”, а по батькові з „__________” на „___________”. 
4. Записати мене у Книзі реєстрації народжень відділу реєстрації актів цивільного стану ______________

        районного управління юстиції батьком усиновленої дитини.

5. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про залучення до участі у справі відділу опіки і піклування

        ______________міськвиконкому та зобов’язати його подати до суду висновок про доцільність усиновлення

       _____________________ та відповідність його інтересам дитини.

Додатки:
 
1. Копія свідоцтва про укладення шлюбу.
2. Копія свідоцтва про народження.
3. Довідка з місця проживання.
4. Довідка з місця роботи.
5. Довідка про заробітну плату.
6. Характеристика з місця роботи.
7. Характеристика з місця проживання.
8. Довідка наркологічного диспансеру.
9. Медичний висновок про стан здоров’я.

1. Ксерокопія паспорта.
   11. Квитанція про сплату судового збору.
   12. Копія заяви.

 
„____” ___________  року                                                              ____________