Заява про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат, зменшення розміру судових витрат або звільнення від них.

  До __________________ районного суду
____________________________області
Особа1 (П.І.П)
який проживає за адресою: ___________
м. ______________ ____________ обл.,
поштовий індекс ________
 

Заява
про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат,
зменшення розміру судових витрат або звільнення від них  

          У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про ______ (вказати відповідача і предмет позову). 
Ціна позову становить ________ (вказати суму прописом).Мені належить сплатити державне мито в розмірі _______ грн. 
      Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито ________ (навести докази, що підтверджують тяжке майнове ______ становище, зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, ________ невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, велика сім 'я та ін.). 

         Згідно зі ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України,  

ПРОШУ:  

          Відстрочити (розстрочити, зменшити, (звільнити від сплати) сплату судових витрат __________ (вказати, на який час, якщо зменшити, та на яку суму).

Додаток:   

1. Довідка про заробітну плату (пенсію).
2. Довідка житлових органів про сімейний стан.
3. Інші докази щодо тяжкого матеріального стану.

        Дата                                                                 Підпис